해결중심전문상담 슈퍼바이저 자격심사[서류] 신청서

※란은 신청자가 기재하지 마십시오.                                       ※접수 번호:

성 명	한글: 영문: ( 남 , 여 )												사진
해결중심 전문상담사 자격소지 유무	□ 해결중심가족상담전문가 슈퍼바이저 자격 소지 (자격증 번호 ) □ 해결중심가족상담전문가 슈퍼바이저 자격 미소지
생년월일	년 월 일			E-mail									회원종류	□ 정회원 □ 준회원
주 소	(우 - )			자택전화			( ) -
				휴대폰			- -
소속기관	직장명: 직위:
	주소:							직장전화			( ) -
학 력	학부: 년 월		대학(교)		학과				(수료/졸업)			학위명:
	석사: 년 월		대학교		학과 전공				(수료/졸업)			학위명:
	박사: 년 월		대학교		학과 전공				(수료/졸업)			학위명:
주요 경력 (임상경력 포함)	기간	근무처				직위				업무
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KASOFT 5-1. 슈퍼바이저 자격심사[서류] 신청서

[해결중심치료학회 주관 학술대회 및 워크숍 참석]

연번	날짜	행사명	수료시간

※ 수료증 사본 첨부

KASOFT 5-2. 슈퍼바이저 자격심사[서류] 신청서

[해결중심상담 관련 수련 경험]

해결중심상담 실시		총 _____________ 사례 총 ________ 시간
해결중심상담 지도감독 실시		총 ________ 시간
지도감독에 대한 지도감독이수		개인 ______________시간 집단 ______________시간	총 _________ 시간
지도감독사례 발표(연례회의)		__________ 년 ________ 월 _______ 일
사례발표회	참석	총 ________ 회
	발표	________년 ______월 _____일 ________년 ______월 _____일	총 ________ 회
슈퍼비전 연수		총 ________ 회	총 ________ 시간

※ 사례발표회 참석과 발표, 지도감독 사례발표, 슈퍼비전 연수는 수료증 사본 첨부.

※ 해결중심상담 실시, 지도감독 실시, 지도감독에 대한 지도감독 이수는 본 학회 양식에 따라 종합기록과 상세기록 첨부

※ 해결중심치료학회지 단독논문 첫 장(이름 표시면) 사본 혹은 논문 게재 확인증 첨부

위의 사실은 틀림없으며 만약 다를 경우 자격증 취소 처분에 이의 없음을 서약합니다.

년    월    일          신청자             (인)

※ 확인일 :       년    월     일        확인자명 :                       (인)

해결중심치료학회 자격관리위원장 귀하

KASOFT 5-3. 슈퍼바이저 자격심사[서류] 신청서